racingclubprovence

                  Nom :___________________                        _                     
                  Prénom :________________________     

                  Date de naissance :                                                                                                                   

                  Adresse :                                                                                                                      

                 Code postal :                                 
                Ville :                                                                  

                 ( Domicile :                                                    ( Portable :                                        

                  Email :                                                               N° de licence FVRC en 2009:                                        

Avec licence nationale senior :                                                           72 €  ¨

Avec licence nationale jeune, (né(e) après le 31/12/1992) :                      53€   ¨

Avec licence ligue senior :                                                                   56 €  ¨

Avec licence ligue jeune, (né(e) après le 31/12/1992) :                              43 €  ¨

Avec licence découverte :                                                                    42 €  ¨

Cotisation seule (merci d’indiquer votre n° licence 2009 et nom du club)      20 €  ¨                         

            N°Licence :……………………………………...

            Nom du club : …………………………………..

Je souscris la garantie optionnelle ‘Garantie IA Sport + de la MAIF’                 12€     OUI*     NON*

¨ Paiement espèces

¨ Chèque libellé à l’ordre du RACING CLUB encaissement immédiat

                                      N° du chèque : ………………………………, banque : …………………………….

¨ Paiement 2 chèques à l’ordre du RACING CLUB (licence + club) encaissement différé

           N° chèque : …………………………, banque : …………………………………………... date encaissement : …………………….

           N° chèque : …………………………, banque : …………………………………………... date encaissement : …………………….

En adhérant au RACING CLUB, je m'engage :

1-      A prévenir, dans les plus brefs délais, de tout incident constaté dans l'enceinte du circuit (dégradations, vol, etc.), en prévenant le bureau.

2-       A respecter le règlement intérieur de l’association.

L’inscription est annuelle et couvre la période du 1^er janvier au 31 décembre 2010.

Date : _______________________                                                                  Signature (des parents pour les mineurs)

RACING CLUB

9 quartier la tuilière

   13390 AURIOL   
( : 04 42 72 67 92